| 身長 |
cm |
| 体重 |
kg |
| 薬アレルギーの有無 |
無
有
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| 食物アレルギーの有無 |
無
有
原因
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| 気管支喘息は今まででたことありますか? |
いいえ
現在もあり
過去にあり
期間
(年齢で、例4〜10歳)
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| アトピー性皮膚炎は今まででたことありますか? |
いいえ
現在もあり
過去にあり
期間
(年齢で、例4〜10歳) |
アレルギー性鼻炎(花粉症・ハウスダスト)は今まででたことありますか ? |
いいえ
過去にある
現在も一年中
時期により現在も
いいえ以外の方は発症年齢と発症期間を記入ください
(年齢で、例4〜10歳) |
| てんかん・心臓病はありますか? |
無
有
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| 現在、歯に穴が開いているものはありますか? |
無
有
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| 献血を三ヶ月以内に400ml・2ヶ月以内に200ml・1ヶ月以内に成分献血をしていますか? |
無
有
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| イレズミはありますか? |
無
有
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| 水虫はありますか? |
無
有
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| 睡眠薬・違法薬物は今まで使用したことありませんか? |
無
有
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