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なにかありましたらご記入ください

 

■ 個人健康状況(スムーズに治験を案内できるよう記入をお願いします)


身長 cm
体重 kg
薬アレルギーの有無  無   有
食物アレルギーの有無  無   有   原因
気管支喘息は今まででたことありますか?

 いいえ   現在もあり
 
過去にあり  期間 (年齢で、例4〜10歳)

アトピー性皮膚炎は今まででたことありますか?  いいえ   現在もあり
 
過去にあり  期間 (年齢で、例4〜10歳)

アレルギー性鼻炎(花粉症・ハウスダスト)は今まででたことありますか ?

 いいえ
 過去にある  
 現在も一年中
 時期により現在も
 いいえ以外の方は発症年齢と発症期間を記入ください
  (年齢で、例4〜10歳)
てんかん・心臓病はありますか?  無   有
現在、歯に穴が開いているものはありますか?  無   有
献血を三ヶ月以内に400ml・2ヶ月以内に200ml・1ヶ月以内に成分献血をしていますか?  無   有
イレズミはありますか?  無   有
水虫はありますか?  無   有
睡眠薬・違法薬物は今まで使用したことありませんか?  無   有

長いアンケート内容に回答いただきありがとうございました。申し込み送信後、半日〜1日程でこちらから折り返し無料会員案内をメールでお送りいたします。

   

 

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