ボランティア登録フォーム

 治験ボランティア登録フォーム
氏名（必須） 　　全角入力(例：治験　太郎）
フリガナ（必須）　全角カタカナ（例：チケン　タロウ)
在住都道府県　　
生年月日（西暦）　　半角数字(例：1980年01月0１日)
年 月 日
電話番号　　携帯可(例：090-0011-1100)
メールアドレス　　半角入力(例：test@docomo.ne.jp)
性別
男　 女
職業　　（例：フリーター）

治験経験者は以前に参加した治験施設を記入ください。
（注：説明会・健康診断のみの場合も含みます）

メッセージ
ご不明な点、意見、メッセージなどありましたら お気軽に記入ください。

■ 個人健康状況（スムーズに治験を案内できるよう記入をお願いします）
身長
cm
体重
kg
タバコをすいますか？
無　　 有　　　 本/日
薬アレルギーの有無
無　　 有 過去にあり 　 期間 （年齢で、例４〜１０歳）
食物アレルギーの有
無　　 有 過去にあり 　 期間 （年齢で、例４〜１０歳）

気管支喘息はいままでになったことがありますか？
いいえ 現在もあり 過去にあり 　 期間 （年齢で、例４〜１０歳）
アトピー性皮膚炎は今まででたことありますか？
いいえ 現在もあり 過去にあり 　 期間 （年齢で、例４〜１０歳）
アレルギー性鼻炎（花粉症ハウスダスト）は今まででたことありますか ?
いいえ 過去にある 現在も一年中
時期により現在も
いいえ以外の方は発症年齢と発症期間を
記入ください
（年齢で、例４〜１０歳）
高脂血症気味、糖尿病の気 があるといわれたことはありますか？
０、該当なし　 １、高脂血症　 ２、糖尿病
てんかん・心臓病は ありますか？
無　　 有
現在、歯に穴が開いているものはありますか？
無　　 有
献血を三ヶ月以内に400ｍｌ・ 2ヶ月以内に200ｍｌ・1ヶ月 以内に成分献血をしていますか？
無　　 有
イレズミはありますか？
無　　 有
水虫はありますか？
無　　 有
睡眠薬・違法薬物は 今まで使用したことありませんか？
無　　 有
入力内容をもう一度ご確認のうえ、下の「申し込み」ボタンを押してください。

　

2006年08月16日