治験ボランティア登録フォーム
氏名（必須）
フリガナ（必須）
在住都道府県
生年月日（西暦） 半角数字
年
月
日
電話番号 携帯可(例：090-0011-1100)
メールアドレス 半角入力
性別
男
女
職業 （例：フリーター）
治験経験者は以前に参加した治験施設を記入ください。
（注：説明会・健康診断のみの場合も含みます）
メッセージ
ご不明な点、意見、メッセージなどありましたら お気軽に記入ください。
個人健康状況（スムーズに治験を案内できるよう記入をお願いします）
身長
cm
体重
kg
タバコをすいますか？
無
有
本/日
薬アレルギーの有無
無
有
過去にあり
食物アレルギーの有無
無
有
過去にあり
気管支喘息はいままでになったことがありますか？
いいえ
現在もあり
過去にあり
アトピー性皮膚炎は今まででたことありますか？
いいえ
現在もあり
過去にあり
アレルギー性鼻炎（花粉症ハウスダスト）は今まででたことありますか ?
いいえ
過去にある
現在も一年中
時期により現在も
高脂血症気味、糖尿病の気 があるといわれたことはありますか？
０、該当なし
１、高脂血症
２、糖尿病
てんかん・心臓病は ありますか？
無
有
現在、歯に穴が開いているものはありますか？
無
有
献血を三ヶ月以内に400ｍｌ・ 2ヶ月以内に200ｍｌ・1ヶ月 以内に成分献血をしていますか？
無
有
イレズミはありますか？
無
有
水虫はありますか？
無
有
睡眠薬・違法薬物は 今まで使用したことありませんか？
無
有
入力内容をもう一度ご確認のうえ、下の「申し込み」ボタンを押してください。